公民網廈門7月16日電（余乃鎏）“全市職工醫保8.5%的均匀繳費費率全省最低”“全市醫療費用增幅，由变革前的19.82%降至年均9.18%”“三級醫院四級手術佔比进步，全市醫療總費用中檢查化驗佔比下降2%”“近三年，全市住院患者CMI標化例均費用下降3%，個人自付份额下降2.2%，均匀住院天數下降0.76天”……
近来，來自廈門市醫療保证局的一組數據顯示，該市在全國首先推動以區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）為主的多元復合式醫保付出方法变革，已获得顯著成效。
據悉，廈門醫保DIP付出方法变革針對傳統“基數+增長”付出方法简单導致的小病大治、分化住院、沉痾推諉等問題而來，以解決醫療費增長過快、醫保被動買單以及群眾治病難、治病貴等痛點難點問題，讓就醫群眾減負降費得實惠。
廈門醫保DIP付出方法变革開展以來，不僅保证參保人待遇逐年上升、进步基金运用功率、節約醫保基金，還推動醫院積極開展疑難重症診治從寻求“大而全”盲目擴張轉向“規模適度、特征杰出”科學發展，顯著进步地區整體醫療水平，並真实減輕參保人就醫負擔，實現“低征繳高保证”……在2022年國家醫療保证局組織的全國DIP付出方法变革穿插評估中，位列71個試點城市榜首，並獲2023年福建省变革創新項目評審榜首名。
“創新‘123’醫保基金分配路徑。”廈門市醫療保证局工作人員介紹，醫保DIP付出方法变革，打造了“一個體系、兩項機制、三方協同”的醫保基金分配新形式，將DIP由單一的醫保付出功用擴展到基金監管、績效評價及醫院办理等醫保綜合办理領域，避免了單項变革易導致“按下葫蘆浮起瓢”的醫改窘境，破解了醫保基金可持續性減弱、費用付出精細度不高、分級診療助推力缺乏“三大難題”，尤其在保证參保人權益、操控醫保基金不合理开销等方面获得積極成效。
在創新醫保付出體系方面，首先树立醫保基金DIP精算分配體系，不僅推動醫保基金开销預算精細化办理，通過構建基金开销精算平衡模型，每年從醫療供給、就醫需求、基金出入三個維度進行平衡測算，涵蓋參保結構、醫保待遇、就醫構成、患病率、醫療資源布局等各類參數，以此精准確定每年可分配的基金預算﹔還首先創新覆蓋門診及住院的分組付出形式，全國首創門診“醫療服務才能分值法”和創新“醫療項目點數法”，根據不同類別醫療機構特點，在付出標准、付出點數及點數內涵上進行精細化設計，並在全國首先實現住院按病種分值付費全覆蓋，构成了貼近廈門臨床需求的6458個住院病種組並設定相應付出分值，引进反映醫技水平的“CMI指數”進行動態調節，“大病分值高、小病分值低，引導醫院进步醫療技術水平”。
“通過大數據聚類，將全市醫療服務分為6458個住院病種組、7625個門診診療服務組和12類基層醫師組，並根據資源耗费不同確定分值，將醫保基金預算精准分配至各個醫院，實現醫院患者疾病越嚴重、資源耗费越大、醫師服務量越多，獲得的醫保基金就越多。”工作人員說。
在創新兩項評價審核機制方面，首先树立DIP評價及審核機制，精准調節基金分配，充沛發揮績效查核“指揮棒”效果，树立階梯式補償機制，通過大數據建模，树立了橫縱向、多維度、涵蓋醫療費用办理、醫療服務質量及參保人權益保证的DIP配套質量評價體系，對醫療機構醫保基金运用績效量化評估，引導機構提質增效。
而在創新三方办理協同形式方面，首先探究树立DIP多部門協同办理新形式，與衛健、醫院深层次地交融，一起促進醫療行為標准化、過程办理精細化、結果運用高效化：全國首創定點醫療機構醫保基金績效办理辦法，破除體制性障礙，大力推進“三醫協同”，在全市DIP區域總額內，疊加树立“優勞多得、優績優酬”的基金分配正向激勵機制﹔通過設置多維評價指標並賦予相應績效點值，與DIP總額疊加付出給醫療機構﹔配套基金績效办理“正向激勵”與年度協議查核“反向約束”雙管齊下，充沛的运用經濟杠杆，發揮醫保付出方法变革“指揮棒”效果，引導醫院由被動向主動尋求变革，自主加強院內办理才能，进步基金运用質效，促进醫療行為回歸醫學本質、公立醫院回歸公益性、醫改回歸健康價值。
“醫保基金是群眾的‘治病錢’‘救命錢’，做好醫療保证關乎公民群眾切身利益，是根本的民生工程。”廈門市醫療保证局局長花育明表明，醫保付出是根本醫保办理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源装备的重要杠杆，更是公民群眾獲得高質量醫療保证的迫切需要。近年來，廈門醫保部門堅持以公民為中心，杰出問題導向，深化集成变革，抓牢醫保DIP付出方法变革這個“牛鼻子”，撬動醫保領域全面深化变革，以醫保准则集成創新首先破解群眾治病就醫的痛點難點問題，讓每一分“救命錢”都用在刀刃上，實現“醫、保、患”三方共贏。“接下來，將持續深化醫保付出方法变革，並與推進公立醫院補償機制、分級診療、醫療服務價改等系統性問題統籌起來，不斷撬動醫保領域全面深化变革，构成綜合办理，更好保证公民群眾獲得高質量、有功率、能負擔的醫療衛生服務，為全國醫保变革供给更多更好、可復制可推廣的‘廈門實踐’。”花育明說。
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